来源丨医学界儿科频道

作者丨Dr. Gloria Zhang, MD, MPH，Cleveland Clinic

结婚10年，Jane和David最渴望的是有个孩子。然而，几年的尝试和治疗没有任何结果，他们决定从中国收养一个孩子。又经过两年漫长的等待，今年三月，终于等来一个消息：如果他们愿意，可以收养一个出生不久但是带有出生缺陷 (Birth Defects) 的中国男孩。是的， 一个有残疾、需要矫正手术的婴儿。满心盼望的孩子，遥远的国度，状况不明的残疾……夫妻俩陷入困境，不知何去何从。

没孩子的时候，人们会有种种憧憬，孩子要聪明，要健康，还要漂亮可爱……只有当过父母的人才知道，当你确定一个新生命正在孕育着的时候，你对他/她唯一的企盼是：健康。然而，出生缺陷远比我们想象的要常见，而且，它注定是个复杂又沉重的话题。

出生缺陷有多少？

世界范围内，每年有超过八百万的新生儿带有出生缺陷。在不同国家，有出生缺陷的新生儿大约占所有新生儿的3~6%。

根据美国疾病控制中心(CDC)的数据： 在美国，大约3% 的新生儿有出生缺陷，相当于每年大约12万名这样的婴儿。每4分钟，就有一个缺陷患儿出生。每33 个新生儿中就有一个带有出生缺陷。

中国是新生儿出生缺陷率较高的国家之一。据估计，出生缺陷率高达4~6%，平均每30秒就会有一个缺陷患儿出生。更令人担忧的是，近些年，每年出生缺陷的人数一直都在增长，每年新增缺陷儿80~120万。尤其在国家取消强制婚检后，出生缺陷患儿数量从2000年的109人／万人，增长到了2011年的153人/万人。

出生缺陷很复杂！

从轻微到严重，有超过4000种出生缺陷。有出生缺陷孩子的健康状况主要取决于所涉及的器官或身体部位以及受影响的程度。

有些出生缺陷只是结构上的异常，有些则影响到了功能，严重的出生缺陷则会危及生命，比如脊柱裂和一些心脏的缺陷。在一些国家，出生缺陷是新生儿和幼儿死亡的主要原因。

有些出生缺陷发生在表面，可以直接看到，比如唇裂和手指脚趾异常等。有些是内部结构的缺陷，不能直接看到，比如心脏和其它内脏的异常。还有一些是体内代谢异常导致化学物质不平衡，比如苯丙酮尿症(一种身体化学反应的缺陷，可以导致严重的智力缺陷)。

有些缺陷在婴儿出生时，甚至出生前就可以发现；有些在出生后一段时间才表现出来，比如镰状细胞性贫血，有些甚至到中年才表现出来，比如Huntington syndrome。

美国最常见的出生缺陷依次是：先天性心脏的缺陷(27%)，肌肉骨骼系统的缺陷(18%)，生殖系统的缺陷(15%)，面部缺陷(5%)和神经管缺陷(2%)。中国常见的出生缺陷有神经管畸形、先天性心脏病、唇腭裂、尿道下裂等。

出生缺陷的原因是什么?

虽然出生缺陷可能发生在怀孕的任何阶段，但是大多数的出生缺陷发生在怀孕的头三个月。这个阶段非常重要，是婴儿的器官形成和发展的关键时候。有一些出生缺陷则发生在怀孕后期。在怀孕的后6个月，组织和器官仍然在生长发育。

出生缺陷可能是由遗传因素和/或环境因素造成的。现代医学已经确定了大约30%的出生缺陷的原因，剩余的70%则没有明确的原因。这70%的出生缺陷往往是多因素导致的结果，或者根本就不知道背后的原因是什么。无论对父母还是医生来说，这都是一个令人沮丧的事实。

大约20%的出生缺陷是由遗传或遗传因素引起的。每个人体细胞包含23对染色体，每条染色体上有数千个基因。这些基因是决定特定身体部位的发育或功能的遗传密码。染色体太多或者太少，某些基因的改变，都可能导致出生缺陷。比如唐氏综合症是由额外多了一条染色体而引起的疾病。近亲关系会增加罕见遗传性先天异常的风险，使新生儿和儿童死亡、智力障碍和其它异常的风险增加近一倍。在一些特定的人群，罕见基因突变，如囊性纤维化和血友病等，具有相当高的发病率。

大约10%的出生缺陷是由环境因素引起的。环境因素包括感染、辐射和药物等。这些环境因素可能对发育中的胎儿没有任何影响， 也可能导致严重的出生缺陷甚至死亡，取决于怀孕期间的具体情况。怀孕的头三个月最危险。这个阶段，对胎儿来讲，是发育最关键的时期。而有些女性根本不知道自己已经怀孕，不知不觉地将她未出生的孩子暴露在药物、放射线、或酒精的影响下。

感染：在低收入和中等收入国家， 孕妇的感染是造成出生缺陷的重要原因。比如感染梅毒，风疹病毒，弓形体病和近期的寨卡病毒都会引起出生缺陷。在不同孕期的感染往往还有不同的表现。

辐射：妊娠前三个月的过量辐射可能导致新生儿畸形，如小头症、脊柱裂、失明或腭裂。

药物，包括酒精。一些药物可以导致出生缺陷，尤其是在怀孕的头三个月使用的药物。 服用前请仔细阅读说明书并咨询医生。

化学物质：一些杀虫剂或废物场所，冶炼厂或矿井的化学物质也可能是一个危险因素，特别是母亲暴露在其它环境风险因素或营养不足的情况下。

孕妇的营养状况：比如孕妇叶酸不足会增加婴儿患神经管缺陷的风险，过量的维生素A 也可能会影响胚胎或胎儿的正常发育。

孕妇的年龄也是胎儿发育异常的一个危险因素。高龄产妇染色体异常的风险会增加，包括唐氏综合症。

子宫的影响：胎儿生长在母亲的子宫里，羊水包围着提供缓冲。有些孕妇羊水不足或者子宫畸形，都可能导致出生缺陷。

需要强调的是：有一个或多个这样的风险并不意味着婴儿就一定会有出生缺陷。反过来说，即使没有任何这些风险，孕妇也可能会生一个有出生缺陷的婴儿。

出生缺陷的预防和检测

得知自己的孩子有先天缺陷时，父母们都会非常难过，这很容易理解。许多父母认为，现代医学应该能够预防，或者至少可以提前发现所有可能的出生缺陷。有些不理智的父母甚至认为是医生多做/少做了什么检查导致了出生缺陷，或者故意隐瞒了检查时发现的胎儿异常。 这几乎是不可能的。

对出生缺陷的预防和筛查大致分三个阶段：

孕前检查，也是预防的重要阶段：在怀孕前的卫生保健包括基本的生殖健康检查、医学遗传学筛查和咨询。孕前检查可以帮助确定那些有特殊障碍或者有家族史的人群，避免将遗传性疾病传给他们的孩子。计划要孩子的女性需要就自己的健康状况咨询医生，提前做好准备。

我们知道并不是所有的先天缺陷都可以预防。但是，我们也同样知道，在怀孕之前，健康的生活方式和良好的身体状况会大大降低胎儿出生缺陷的机会。

CDC建议以下这些预防措施：

- 每天服用叶酸400微克(mcg)或者含有叶酸的孕前复合维生素。要在计划怀孕时就开始。

- 避免有害物质。

- 在怀孕期间避免饮酒：女性血液中的酒精会通过脐带传递给正在发育的婴儿。有人认为“少量饮酒是安全的”。事实上，没有人知道多少算是安全，而且每个人的身体状况和代谢能力都不一样。怀孕期间也没有安全的喝酒的时间。所有类型的酒精都同样有害，包括葡萄酒和啤酒。胎儿酒精综合症一种典型的综合性的先天缺陷，包括学习障碍，智力迟钝，易怒，过度活跃，以及一些面部特征。 如果希望孩子健康，一定远离酒精。

- 避免吸烟。怀孕期间吸烟的危害包括早产、某些出生缺陷(唇裂或腭裂)和婴儿死亡。即使是在烟草烟雾中，也会让一个女人和她的怀孕面临问题。最好是在怀孕前戒烟。对于已经怀孕的女性来说，尽早戒烟仍然有助于防止婴儿出现一些健康问题，比如低出生体重。戒烟永远不会太晚。

- 避免使用大麻和其它毒品。

- 防止感染。预防感染的一些简单措施包括勤洗手，肉类要煮熟，远离携带病原体的人和动物。

- 健康的生活方式很重要。

控制糖尿病：怀孕期间，如果糖尿病控制不佳会增加出生缺陷和其它问题的机会，还会给孕妇带来严重的并发症。

努力达到并保持健康的体重：女性肥胖(体密度指数BMI为30或更高)会增加胎儿严重出生缺陷的风险。

定期看医生做产检，有疑问咨询你的医生。

-- 我们知道，某些药物如果在怀孕期间服用，会导致严重的出生缺陷。如果孕妇需要服用药物，一定要咨询医生。

-- 疫苗接种：大多数疫苗在怀孕期间是安全的，一些疫苗，如流感疫苗和Tdap疫苗(成人破伤风、白喉和非细胞百日咳疫苗)在怀孕期间是特别推荐的。一些疫苗保护妇女不受可能导致出生缺陷的感染。在正确的时间接种合适的疫苗可以帮助妇女和婴儿保持健康。

孕期检查（产前检查）

可以在产前检查中发现的出生缺陷包括：神经管缺损(脊柱裂，无脑畸形)、唐氏综合症和其它一些染色体异常、先天性心脏病、胃肠道和肾脏畸形、唇腭裂、四肢的先天缺陷、某些先天性肿瘤和遗传性代谢疾病。

产前检测方法包括筛查性的和诊断性的两种。筛查性的检查可以帮助识别胎儿是否可能患有某些出生缺陷, 其中许多是遗传性疾病。这些检查主要包括血液测试、超声检测和游离DNA检测。筛查通常在怀孕的第一或第二阶段。要知道筛选性的检查不能确诊。 如果筛查结果为阳性，医生会跟孕妇讨论，选择一个诊断性的检查方法来确诊。

美国妇产科学会(ACOG )在2016年更新了产前检查指南， 其中一些要点包括在下文的内容里。

孕早期筛查，在妊娠10 周至13 周6/7天进行。因为每一个检查都有其局限性，所以一般是联合检查，包括孕妇血液测试和胎儿超声检查，主要筛查染色体非整倍性的疾病，比如唐氏综合症等。

妊娠13周左右的B超重点在于核对胎儿发育和孕周是否相符合，其中很重要的一个检查项目是颈项透明层厚度（NT）值， NT值增厚往往提示胎儿可能有异常，如21三体症、18三体症和性染色体异常等。如果发现异常，需要进一步的检查。

无细胞游离DNA (cell free DNA)检测，从妊娠10周到孕晚期都可以做这个检查。这个复杂的血液测试通过检查孕妇血液中的胎儿DNA来筛查一些特定的染色体问题，比如唐氏综合症。胎儿DNA来自于胎盘细胞。 这种方法还可以测出胎儿性别和Rh 血型。据报道在高风险孕妇中，这种方法对某些染色体异常的检出率是最高。尽管如此，它仍然有假阴性和假阳性的结果。另外，如果怀的是双胞胎或者多胞胎，这种方法无法判断DNA来自哪个胎儿，不推荐使用。

诊断性检查。如果筛查结果提示有异常， 医生会建议孕妇考虑诊断性的检查来确诊。常用的诊断性检查都是侵入性的，有比较小的导致流产的可能，包括：

• 绒毛膜绒毛取样， 从胎盘取样，可以在妊娠10至13周进行，与之有关的流产率为0.22%。

• 羊膜穿刺术，从羊水取样，可以在妊娠15至20周进行，不建议在早于15周的时候操作。与之有关的流产率为0.11%左右。

孕中期筛查，在妊娠15至22周6/7天进行，最佳筛查时间在妊娠16 到18周。检查孕妇血液中的四项指标，不仅可以检测染色体非整倍性疾病的风险还可以检测神经管畸形比如脊柱裂的风险。

妊娠18-20周的B超(中国俗称“大排畸”，中国的检查时间比美国晚些, 大约在妊娠20-24周)要对胎儿全身器官、骨骼、脏器的进行测量，从中发现胎儿的结构异常。同时检测羊水量是否正常。但超声不能单独作为排除或者提示染色体三联症的方法，需要结合血液检查的结果来判断。

妊娠晚期的B超虽然可以发现一些骨骼异常的代谢疾病，但是更多地用于检查胎盘的情况和胎儿的生物物理指征，而不是出生缺陷。

至于筛查方法，中美没有什么大的差别。具体的检查时间和可选择的筛查项目有所不同。

强调一点：超声检测可以发现大约89%的严重的结构性异常，特异性接近99%。对于轻度的异常，超声检查的灵敏度较低，不到60%。 也就是说，如果超声检查发现有异常，99%的时候是真的。如果超声检查没有发现异常，大约有10%的可能会有严重的结构异常，有轻度的异常的可能性更大。

对于检查结果，ACOG 2016年更新的产前检查指南这样建议：筛查结果应该报告为“阳性”或者“阴性”，并提供预估的患有出生缺陷的可能性。如果传统血液检查结果为阳性，建议孕妇做游离DNA检查或诊断性检查。如果传统血液检查结果为阳性，但是游离DNA检查结果为阴性，应当告知病人，胎儿仍然有2%的可能性会有染色体异常。所有游离DNA检查结果为阳性的病人，在终止妊娠或采取其它不可逆的行动之前，应该做诊断性检查来确诊。

产后新生儿筛查：一些出生缺陷在婴儿出生之前查不出来，在常规的新生儿检查中可以发现。 新生儿筛查包括对血液、新陈代谢和激素分泌失调的检查。 比如囊性纤维化、先天性肾上腺增生症、视觉听觉障碍等。

必须强调的一点：很多筛选方法只是确定婴儿有缺陷的可能性，需要更准确的方法来核实。没有任何方法可以百分之百地查出出生缺陷。在筛选发现存在缺陷，仍有可能生出一个健康的婴儿。筛查中没有发现缺陷，也并不能百分之百保证出生的孩子一定就没有问题。

另外，无论是孕前的预防还是产前产后的各项检查都不是强制要求的。没有做这些预防和检查的人，有的是缺乏相关知识，有的是疏忽大意，有的是没有医疗条件，既有个人的原因也有社会的因素。所以， 普及相关知识，加强医疗机构和社会的支持是减少出生缺陷的极为重要的环节。

后记

文章开头提到的Jane和David，远程咨询了克利夫兰诊所收养儿童服务中心的Dr. K，一位执业二十多年的儿科医生，同时也是一名收养了两个中国女孩的妈妈。听取了Dr. K 的医学评估和专业意见后，Jane和David决定收养这个男孩并于五月去中国领回了孩子。如今，他们和孩子一起，在等待最佳时机进行手术。

受惠于现代医学，许多结构性的出生缺陷可通过手术加以矫正。早期药物治疗可用于控制地中海贫血、镰状细胞病和先天性甲状腺功能减退等功能性问题。尽管如此，严重的出生缺陷仍然跟高昂的医疗费用、残疾和婴幼儿死亡紧紧联系在一起。据估计，由于出生缺陷，全球每年约有3万3千名新生儿死亡。在美国，出生缺陷导致的死亡率是1.2/1000新生儿。2004年，美国因出生缺陷而住院的病人的住院费高达26亿美元。

除去加给医疗系统和社会的负担，出生缺陷对患儿和家庭的影响更为直接、持续而深远。对于父母，一个出生缺陷患儿不亚于是一个晴天霹雳，无论情感上还是经济上，对整个家庭来讲都是巨大的挑战。不管怎样取舍，都是煎熬。尽管有些患儿接受治疗后可以存活下来，但他们身体上和智力上的残障，将会陪伴他们或长或短的一生，需要我们更多的理解和呵护。

很多出生缺陷原因不明，但我们知道近三分之一的出生缺陷是可以预防的和避免的。准父母们能做也最应该做的，是保持健康生活方式，远离风险因素，按时产检，预防和减少出生缺陷的可能。

愿即将到来和未来的每一个小天使，健康。

参考资料

1. http://www.marchofdimes.org

2. https://www.cdc.gov/ncbddd/birthdefects

3. Am J Obstet Gynecol. 1994 Dec;171(6):1606-12.

4. https://prenatalinformation.org/2016/04/29/acog-issues-new-prenatal-testing-guidelines/