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警惕!一半手术存在用药错误
发布时间:2017-02-13 15:02:30 | 浏览次数:


导读:在研究人员分析的手术中,有近一半存在用药错误的情况,错误包括药品标签错误、用量不当、用药记录错误和在术中处理病人生命体征发生变化时的失败。

 

近日在一项关于外科手术中用药错误发生率的最新研究中,研究人员报告了在他们所分析的手术中,有近一半存在用药错误的情况。这些错误包括药品标签错误、用量不当、用药记录错误和在术中处理病人生命体征发生变化时的失败。研究结果来自于麻省总医院,对术中用药错误的风险进行了描述和量化。

在277例手术中,有124例手术有用药错误或者出现药品不良反应。哈佛的研究人员说,在3675例用药中,(大多数病人在术中使用了不止一种药物)记录了193起用药错误和药品不良反应,其中接近80%是可以避免的。

该研究的作者,麻省总医院的麻醉、危重症医学和疼痛医学部门工作,同时也是哈佛医学院麻醉学助理教授的Dr.KarenNanji说“这是第一次大范围地对术前、术中和术后的用药错误进行观察。”她补充道:“但以我的观点,由于还有相当的改进空间,因此我们的结果并不令人意外。”

她认为这个结果可能更是一个麻烦的问题,麻省总医院在国内是病人安全领域的领导者,他们已经在积极研究以改进这些问题。

研究者们注意到,很多医院都有严格的安全检查措施,但是在手术过程中,当有突发事件或者状况发生改变,需要快速决策和即刻采取行动时,这些安全检查往往就被放松或者省略掉了。

了解了这些情况以后,在2015年~2016年间,调查者们用了超过7个月的时间调查在麻省总医院实施的手术。

所有的药品和用药错误都被记录在案(或者从病历里收集),时间涵盖了从病人进入手术准备区到他们做完手术,进入恢复室或者重症监护室。

结果,药品使用不当或者发生不良反应的次数超过5%。2/3的用药错误被归类为“严重”,同时2%被认为有生命危险(虽然没有发生一例病人死亡的情况)。剩下的用药不当被认为是“显著的”。

位于华盛顿的美国医院协会首席官员JohnCombes说:“全国的医院都一直在寻找促进医疗服务的方法。”他提议说:“这项研究让我们更清晰地认识问题,并且为下一步的行动和研究提供了要点。通过研究这些错误的根本原因,医院和卫生系统可以在就医的每个环节为病人提供最好的就医体验。”

同时,耶鲁大学预防研究中心主任Dr.DavidKatz说:“意识到问题就是解决问题的开始。”他指出“这些数字让人烦恼,但是并不令人意外。在医院工作的人已经看过无数已经发生这种错误或者可能发生这种错误的病例。”

Katz解释说“医疗工作是高度紧张的,也常常相当复杂。医疗行为的很多部分都需要进行操作,风险很高又常常时间紧迫。虽然一个训练有素的专业团队也会犯错误这样的事情会让人吃惊,但是我们也许可以将他们与另外一些我们熟知的团队做个比较:比如职业运动团队。他们也是训练有素的,独一无二的队伍,然而他们也在经常犯错误。”。

“当然,医学上不是输赢的比赛,而是关乎生死,”Katz说,“在这样的情况下,任何错误都是不可接受的。然而,正如俗语所说,犯错是人之常情。所以如果人的行为是唯一的保障措施,那么错误就会发生。”

“说了这么多的意思是,为防止错误的发生,不能只把人的行为作为唯一的保障措施。” Katz补充道:“相反,我们需要多重保障,包括多人查对,以及起到辅助作用的自动化系统。”